미국 최대 노인 의료보험 회사인 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare)와 휴마나(Humana)가 특정 지역의 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 플랜을 폐지하기로 결정했다. 이번 조치로 약 100만 명에 가까운 가입자가 영향을 받게 된다.
누가 영향을 받나
유나이티드헬스케어는 약 39만 명의 가입자가 보장을 잃게 될 것이라고 밝혔다. 2025년 예상을 웃도는 의료 이용률과 치솟는 의료비가 회사 주가를 끌어내린 결과다. 휴마나는 이보다 많은 약 60만 명의 가입자가 혜택을 잃게 될 것으로 알려졌다.
두 회사는 수익성이 낮은 지역의 플랜을 선별적으로 폐지하는 것이며, 이는 수익 보호를 위한 결정이라고 포춘(Fortune)지는 보도했다.
폐지되는 플랜 유형과 이유
이번에 주로 폐지되는 플랜은 우선 공급자 조직형(PPO, Preferred Provider Organization) 플랜이다. PPO는 가입자가 네트워크 외부 의사도 자유롭게 방문할 수 있어 유연성이 높지만, 그만큼 보험사의 비용 부담도 크다.
유나이티드헬스케어의 삭감은 특히 비네트워크 의사 방문을 허용하는 플랜에 집중됐다. 보험사들은 통상적으로 수익성이 낮은 플랜을 폐지해 가입자를 보험사 비용이 낮은 다른 플랜으로 유도하는 전략을 취한다. 이렇게 이동된 플랜은 가입자 입장에서 혜택이 줄어드는 경우가 많다.
노인들이 체감할 변화
이번 조치로 노인 가입자들은 다음과 같은 불이익을 경험할 수 있다.
- 혜택 축소: 치과 보장 감소 등 부가 혜택 삭감
- 의사 선택 제한: 이용 가능한 의료진 네트워크 축소
- 본인 부담금 증가: 의료비 자기 부담 비율 상승
- 처방약 플랜 유료화: 기존에 월 보험료 없이 처방약을 보장받던 '제로달러 처방약 플랜'이 사라지고, 이제 월정액을 내야 하는 유료 플랜으로 전환
제한적 네트워크 플랜으로 이동하면 보험사는 환자의 병원 방문 빈도나 검사 횟수에 더 많은 영향력을 행사할 수 있어 지출을 억제할 수 있다.
업계 전반의 흐름
이번 결정은 두 회사만의 문제가 아니다. 주요 보험사 대부분이 급등하는 의료비 속에서 수익을 지키기 위해 혜택을 줄이는 추세다.
다만, 일부 보험사들은 특정 중증 질환 환자를 위한 특화 플랜은 오히려 확대하고 있다. 이러한 플랜은 보험사가 가입자에게 추가 비용을 부과할 수 없는 대신 정부로부터 더 높은 보조금을 받기 때문이다.
현재 메디케어 가입자 연례 선택 기간(오픈 엔롤먼트)이 시작된 만큼, 기존 플랜이 폐지되는 가입자들은 새로운 플랜을 신중하게 비교하고 선택해야 한다.
메디케어 어드밴티지는 연방 정부 메디케어 프로그램을 민간 보험사가 운영하는 방식으로, 65세 이상 노인 및 장애인에게 의료 서비스를 제공한다. 플랜 변경 문의는 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 연락하거나 medicare.gov에서 확인할 수 있다.